根据《昭通市医疗保障局 昭通市财政局关于印发2021年昭通市城乡居民医保基金总额打包分配方案的通知》（昭医保〔2021〕37号）、《昭通市医疗保障局关于2021年城乡居民医保基金打包总额年终清算工作的通知》（昭医保〔2022〕98号），《巧家县医疗保障局关于印发2021年巧家县城乡居民医保基金总额打包分配方案的通知》（巧医保通〔2021〕44号）、《巧家县医疗保障局关于印发2021年巧家县医疗保险协议定点医疗机构管理考核方案的通知》（巧医保通〔2021〕48号）等相关文件规定，按照市医疗保障局医保基金打包总额清算会审要求，已完成巧家县2021年城乡居民医保基金打包总额年终清算，现将清算结果进行公示，公示时间自2022年12月18日至2022年12月22日，对清算结果如有异议的请在公示期内书面致电县医疗保障服务中心。
一、基金清算内容及数据来源
（一）清算基金：按照实际保费收入经市级提取15%风险考核平衡调剂金进行基金分配打包到县的统筹基金、大病保险基金以及家庭医生签约服务费，不包括疫情支付和精神疾病打包付费、大病保险三年权重系数外的费用及承保公司服务费。
（二）数据来源：昭通市医疗保障局从医保系统中提取的巧家县域内定点医疗机构2021年1—12月发生的医保原始诊疗数据、县域外就医定点医院结算数据，中心端报销结算数据（2022年11月10日系统导出）。
二、清算原则
（一）“超支不补、结余留用”原则。医保基金打包总额超支的由医疗机构分担，结余的留用医疗机构。按照昭医保〔2022〕98号文件“强基层、促发展”的要求，村卫生室合规费用据实优先支付，不参与总额超支分担，但参与结余留用分配；乡镇卫生院也可不参与超支部分分担。
（二）优先支付原则。清算费用中优先解决零星报销费用、普通门诊（含中医门诊）、特慢病门诊、单病种合规费用（含单病种包干结余费用）、符合95号文件规定的费用。优先支付的相关费用不并入“超支分担”的激励约束机制核算。
（三）考核结合。定点医疗机构清算合规费用与考核结果结合应用，根据县域内可使用资金，对结余资金进行调剂平衡分配。按照巧医保通〔2021〕44号“清算结果分配原则：.....实地检查和智能审核查处的违规费用超过统筹费用5%及以上的机构不参与结余留用资金分配”。
三、清算方法
县域内定点医疗机构普通住院采取按项目付费、按次均费用付费、床日付费清算，门诊及病种包干费用据实支付。
（一）按床日付费，按核定标准床位数计算，超出核定标准床位的统筹和大病均不予支付。
（二）项目付费：普通住院人次总费用从高到低排列，按一定比例将费用最高病例优先列入项目付费，县人民医院4%、其余二级医院3%、一级和乡镇卫生院1%；普通住院病例总费用低于规定次均费用0.3的按项目付费。
（三）次均费用付费：除以上两种情况外的普通住院病例费用按核定次均费用标准清算。
次均应付费用=次均费用标准×相应的比例
次均费用标准结余率不得超过7%（含7%），7%（含7%）以内按次均费用标准按比例付费，结余率超过7%的按实际次均费用按比例付费。
次均费用标准结余率=（核定次均标准-实际发生的平均次均费用）/核定次均标准×100%，结余率为负数的为超次均情况，超次均统筹和大病部分不予支付。
（四）县域内可使用资金按照医疗机构清算合规费用与考核结果权重进行结余留用分配或超支分担。
四、清算情况
（一）按照清算方法清算，县域内定点医疗机构合规费用24561.44万元（其中：统筹费用24161.63万元、大病保险399.81万元）。各定点医疗机构清算情况详见附件1（2021年城乡居民医保医疗机构数据清算明细表）和附件2（定点医疗机构清算汇总统计表）。
（二）2021年市级打包到县内总额38066.64万元，县外就医定点结算支付10054.27万元，中心端零星医疗费用报销2252.3万元、家签服务费为151.83万元，县内定点医院可使用资金25608.25万元。按照巧医保通〔2021〕44号文件规定：在县内定点医院可使用资金中提取5%作为风险考核平衡调剂，应提取调剂金为1280.41万元，调剂后剩余资金为24327.83万元。按县域内定点医疗机构清算合规费用24561.44万元计算，需从提取的平衡调剂金中调剂233.61万元，进行调剂清算。
（三）调剂结余情况：经调剂后当期结余1046.8万元，上年结余744.72万元，累计1791.52万元。根据总额打包结余留用原则，建议结余资金留用分配医疗机构。详见附件3（2021年城乡居民医疗保险总额打包基金清算汇总审定表）。
五、资金拨付
医疗保障服务中心基金规财股按照附件2（定点医疗机构清算汇总统计表），核实2021年各定点医疗机构医保资金拨付情况进行多退少补，资金拨付不足的予以补足，多拨付的从2022年拨付资金中予以扣回。
六、其它
巧家云康中医诊所、巧家杏春林诊所、巧家巧佳口腔有限责任公司未纳入居民医保定点结算，但系统提取清算数据中涉及巧家云康中医诊所、巧家杏春林诊所分别有统筹支付150.76元、82.2元，巧家巧佳口腔有限责任公司发生门诊总费用100元无统筹支付。三家诊所属于系统测试数据，居民医保基金不纳入清算。
巧家县医疗保障局
2022年12月18日
滇公网安备 53062202000108号